Es wurden neue Anästhetika entwickelt, die nicht brennbar waren.

Es wurden neue Anästhetika entwickelt, die nicht brennbar waren.

In den frühen Tagen des 20. Jahrhunderts wurden in der Patientenakte neben der Herz- und Atemfrequenz auch Blutdruckwerte erfasst.

Die Anästhesie entwickelte sich schnell. Lachgas, kein so wirksames Anästhetikum wie Ether oder Chloroform, war dennoch ein wichtiger Zusatz (und wird im Gegensatz zu Ether und Chloroform bis heute routinemäßig verwendet). Frühe Versuche, es zu verwenden, waren durch die Kosten der Ausrüstung und des technischen Know-hows begrenzt, die erforderlich waren, um es in ausreichend reiner Form herzustellen. Schließlich wurde Lachgas komprimiert und in Flaschen abgefüllt, was seine Verwendung kostengünstig und allgegenwärtig machte. Auch Sauerstoff wurde komprimiert und in Flaschen abgefüllt, und es wurden neue und bessere Anästhesiegeräte entwickelt, die es dem Kliniker ermöglichten, Ströme von Sauerstoff, Lachgas, möglicherweise anderen Gasen und schließlich den Dämpfen eines oder mehrerer Inhalationsanästhetika zu erzeugen.

Die Bedeutung von zusätzlichem Sauerstoff und Ausrüstung für die Zufuhr kann nicht genug betont werden. Die Luft, die wir atmen, besteht hauptsächlich aus Stickstoff, der mit etwa 21% Sauerstoff vermischt ist. Weniger als 21% Sauerstoff und das Gas gilt als hypoxisch. Das Einatmen hypoxischer Gemische für mehr als kurze Intervalle kann zu Hirnschäden und sogar zum Tod führen und war in der Tat eine bedeutende Todesursache bei frühen Anästhetika.

Wenn eine Anästhesiemischung auf atmosphärischer Luft angewiesen ist, beginnt sie auf 21% Sauerstoff begrenzt. Durch die Zugabe weiterer Wirkstoffe wie Lachgas und Narkosemitteldämpfen sinkt der Sauerstoffanteil ebenso wie die Gesamtmenge des eingeatmeten Sauerstoffs. Aber mit dem Aufkommen von Flaschensauerstoff und Geräten, um ihn mit den anderen Gasen zu mischen, konnte die eingeatmete Sauerstoffkonzentration leicht bei oder über 21% gehalten werden. 1917 nahm die Grundform des modernen Anästhesiegerätes Gestalt an.

Bei all seinen Reizen war Äther nicht ganz wohlwollend. Viele Menschen erlitten während der Genesung erhebliches Erbrechen und, wie bereits erwähnt, Laryngospasmen während der Narkose. Chloroform, eine Alternative, hatte ein enges Fenster zwischen Anästhesiewirkung und Tod und eine unangenehme Neigung zum Auslösen von Herzrhythmusstörungen. Die Suche nach besseren Anästhetika ergab Cyclopropan, ein komprimiertes Gas wie Sauerstoff und Lachgas, das sich leicht in Anästhesiegeräte integrieren lässt. Wie ein früher Benutzer bemerkte:

Meine Vorstellung von Anästhesie mit älteren Gasen ist, dass wir das Gas verabreichen, plus genug Sauerstoff, um den Patienten am Leben und in gutem Zustand zu halten. Bei Cyclopropan hingegen verabreichen wir Sauerstoff mit gerade so viel Narkosegas, dass der Patient schläfrig bleibt.

Cyclopran wurde in den 1930er Jahren immer beliebter und mit besserer Überwachung, besseren Anästhesiegeräten, besseren Medikamenten und besseren Anästhesisten lag die Sterblichkeitsrate bei weniger als 1 pro 1.000 Operationen. Sie werden feststellen, dass dies eine höhere Sterblichkeitsrate zu sein scheint als zu Beginn der Anästhesie, als sie vielleicht 1 von 4.500 betrug. Aber in den späten 1930er Jahren wurden viel längere und invasivere Operationen durchgeführt, was bedeutete, dass die Patienten viel länger narkotisiert wurden und viel bessere Aufzeichnungen über Todesfälle geführt wurden. Anästhesie blieb jedenfalls ein gefährliches Unterfangen.

Das Risiko einer Überdosierung und Hypoxie war schon schlimm genug, aber Ether, Chloroform und Cyclopropan haben eine gemeinsame Eigenschaft, die über wirksame Anästhetika hinausgeht – sie sind alle hochentzündlich, und das in Ausnahmefällen bei hohen Sauerstoffkonzentrationen.

Eine spanische Familie brachte ihren zwölfjährigen Jungen ins Krankenhaus, dessen Lungenerkrankung eine Operation erforderlich machte. Die Operation verlief normal, als der glühende Kauter durch eine Ursache, die wir nie verfolgen konnten, den als Narkosemittel verwendeten Ätherdampf beleuchtete. Die folgende heftige Explosion wiederholte sich fast sofort, als eine Sauerstoffflasche explodierte. Der Patient wurde auf der Stelle getötet, die Schwester und die Assistentin wurden verletzt, und ich verlor ein Trommelfell.– Ferdinand Sauerbach

Fast alles würde ein Feuer oder eine Explosion auslösen: Kerzen, bevor elektrisches Licht weit verbreitet war, das Einschalten von elektrischem Licht nach ihrer Verwendung, heiße Bügeleisen zum Kauterisieren, sogar statische Elektrizität, die durch das Rollen eines Anästhesiegeräts über den Boden entsteht. Die Situation wurde mit dem Aufkommen der Medizinelektronik noch schlimmer. In den frühen 1960er Jahren führte Electronics for Medicine (E für M) den ORM-1 EKG-Monitor für Operationssäle ein. Die intraoperative Echtzeit-Elektrokardiographie war eine revolutionäre Ergänzung des Operationssaals, aber der Monitor musste in ein abgedichtetes Metallgehäuse eingebaut werden, um zu verhindern, dass Funken Explosionen auslösten. Das aufwendig untergebrachte ORM-1 wurde liebevoll „Torpedo“ genannt. Das Wood Library Museum der ASA lehnte meine Anfrage ab, ihr Foto eines ORM-1 in diesem Aufsatz zu verwenden, aber Sie können es hier sehen.

Trotz Hypoxie und Überdosierung sowie Bränden und Explosionen war eine Operation mit Anästhesie weitaus attraktiver als eine Operation ohne sie. Als sich die Anästhesie vom äthergetränkten Lappen zur modernen Anästhesiestation entwickelte, waren Ärzte die treibende Kraft, die sich mit dem Status quo ante der Anästhesieversorgung nicht zufrieden gaben. Die Patientenüberwachung entwickelte sich von der Beobachtung, dass der Patient nicht gestorben war, zu einer detaillierten Patientenakte mit gleichzeitiger Aufzeichnung der Vitalparameter und verabreichten Medikamente. Es wurden neue Anästhetika entwickelt, die nicht brennbar waren. Es entstand eine Reihe von Arzneimitteln, die Anästhesisten verwendet haben, um eine Anästhesie einzuleiten, die Aktivität des Kreislaufsystems zu regulieren, Muskeln zu lähmen und postoperative Schmerzen zu kontrollieren. Um 1980 betrug die Anästhesiesterblichkeitsrate in den Ländern der Ersten Welt weniger als 0,35 Promille, die Hälfte der Sterblichkeitsrate nur dreißig Jahre zuvor.

Ein Paradigmenwechsel

Aus einer Perspektive kann ein Großteil der Wissenschaft als reaktives Unternehmen betrachtet werden: Es wird eine Beobachtung gemacht, die weitere Untersuchungen anstößt. Die eigentliche Praxis der Anästhesie begann auf diese Weise. Die Beobachtung, dass die Operation zu qualvoll war, um länger als ein paar Minuten zu dauern, führte zur Suche nach den ersten Narkosemitteln. Beobachtungen von Mängeln früher Medikamente führten zur Suche nach besseren. Beobachtungen der Gefahren im Zusammenhang mit Geräten führten zu besseren Geräten und mehr Geräten. Verbesserungen im „Zeug“ der Anästhesie gingen einher mit Verbesserungen in der Anästhesiepraxis, zu größerer Professionalität in dieser Praxis. All dies wurde von dem Wunsch getrieben, die Anästhesie besser und sicherer zu machen, aber dieser Antrieb basierte auf der Beobachtung von Mängeln, die so häufig auftraten, dass sie behoben werden mussten.

Während des Zweiten Weltkriegs wurde ein Psychologe namens John C. Flanagan damit beauftragt, Tests zu entwickeln, um Kandidaten für Kampfeinsätze zu identifizieren. Dies führte zu seinem Studium des menschlichen Verhaltens und seinen Konsequenzen bei bestimmten Aktivitäten und 1954 zur Veröffentlichung von The Critical Incident Technique. Heute beeinflusst Flanagans Arbeit alles von der Flugsicherheit bis zur Qualitätskontrolle in der Fertigung.

25 Jahre später verwendeten Jeffrey Cooper, ein biomedizinischer Ingenieur am Massachusetts General Hospital, und seine Kollegen diese Technik, um zu untersuchen, wie menschliche Faktoren zu Anästhesiefehlern beigetragen haben. Die Perspektive begann sich von einer Reaktion zu einer Anhäufung von Fällen eines Mangels zu einem organisierten Programm zu ändern, um die Verhaltensweisen zu identifizieren, die sich positiv oder negativ auf die Anästhesieergebnisse auswirken. Die Critical-Incident-Technik sollte Innovationen in der Ausbildung, beim Gerätedesign und sogar bei der Ausrüstung für die Anästhesieanwendung vorantreiben. Hier war ein Werkzeug, das dazu beitragen würde, Anästhesieprobleme zu verhindern, bevor sie sich zu einer Reihe von Tragödien anhäuften, die Korrekturbemühungen auslösten. Die Wissenschaft bewegte sich von reaktiv zu proaktiv.

Das soll nicht heißen, dass Coopers Arbeit sofort angenommen wurde. Die menschlichen Faktoren, die von The Critical Incident Technique explizit in Frage gestellt wurden, waren das Verhalten von Anästhesisten, kurz gesagt, dass das Gesicht im Spiegel, das sich die Zähne putzt, ein großer Teil des Problems sein könnte. Das ist für jemanden mit jahrelanger Ausbildung und einem tiefen Engagement für Professionalität ein schwieriges Unterfangen.

Am 22. April 1982 strahlte das Nachrichtenmagazin 20/20 des Fernsehsenders ABC „The Deep Sleep: 6,000 Will Die or Suffer Brain Damage“ aus und erschütterte die Anästhesiewelt:

Wenn Sie sich in eine Narkose begeben, machen Sie eine lange Reise und sollten es nicht tun, wenn Sie es irgendwie vermeiden können. Die Vollnarkose ist in den meisten Fällen sicher, aber es gibt Gefahren durch menschliches Versagen, Nachlässigkeit und einen kritischen Mangel an Anästhesisten. In diesem Jahr werden 6.000 Patienten sterben oder einen Hirnschaden erleiden.

– 20/20

Die Anästhesiologie war in den 1970er und 1980er Jahren mit einer Versicherungskrise bei Kunstfehlern konfrontiert. Anästhesisten machten etwa 3 % der Ärzte und etwa 3 % der Ansprüche wegen Kunstfehlern aus, aber satte 12 % der Haftpflichtversicherungsauszahlungen. Einige Missgeschicke bei der Anästhesie waren geringfügig, zum Beispiel ein abgebrochener Zahn aufgrund einer schlechten Laryngoskoptechnik. Aber im Allgemeinen führten Anästhesie-Pannen wahrscheinlich zu Tod, Nerven- oder Hirnschäden. Viele Anästhesisten plädierten für eine Reform der unerlaubten Handlung, um die Auszahlungen bei Behandlungsfehlern zu begrenzen und die Versicherungskosten für Behandlungsfehler zu stumpfen. Aber Visionäre auf diesem Gebiet waren der Meinung, dass die Anästhesiepraxis sehr viel sicherer gemacht werden könnte.

Ellison „Jeep“ Pierce, MD, hatte sich 1962 für die Patientensicherheit interessiert, als er als Junior-Fakultät in Harvard beauftragt wurde, vor Bewohnern einen Vortrag über „Anästhesieunfälle“ zu halten. Er behielt sein Interesse im Laufe der Jahre bei, erstellte eine umfangreiche Datei mit Ausschnitten und Notizen und leitete 1983 als erster Vizepräsident der American Society of Anesthesiologists diese Organisation zur Gründung des Ausschusses für Patientensicherheit und Risikomanagement mit dem Ziel eines besseren Verständnisses die Ursachen von Anästhesiefehlern. Richard Kitz, Anästhesist bei Mass General, erkannte die Bedeutung von Pierces Komitee und schlug ihm ein internationales Treffen zum Thema Patientensicherheit vor. Dieses Treffen, das International Symposium on Preventable Anesthesia Mortality and Morbidity, führte 1985 zur Gründung der Anesthesia Patient Safety Foundation clean vision kosten. Einzigartig zu seiner Zeit, brachte APSF ein breites Spektrum von Interessengruppen zusammen, darunter Pflegepersonal, Aufsichtsbehörden, Hersteller, Anwälte und andere mit dem ausdrücklichen Ziel, dass „kein Patient durch eine Anästhesie zu Schaden kommen darf“. Nicht an eine bestimmte Institution gebunden, stand es der APSF frei, kontroverse Themen zu erforschen und der Forschung zu folgen, wo immer sie hinführte. Am wichtigsten ist vielleicht, dass es eine Kultur der Patientensicherheit kultivierte, die sich bis in die Anästhesiepraxis durchdrang.

Kitz, der Anästhesist, der das Symposium vorgeschlagen hatte, war Vorsitzender der Abteilung von Jeffrey Cooper am Mass General. Die Critical Incident Analysis, für die Cooper sich einsetzte, wurde zusammen mit der Ursachenanalyse zu wichtigen Werkzeugen, um nachteilige Anästhesieergebnisse zu verstehen und Strategien zu entwickeln, um diese zu minimieren. Als die zugrunde liegenden Ursachen von Anästhesie-Pannen klar wurden, wurden neue Überwachungsgeräte für den eingeatmeten Sauerstoff, die Sauerstoffsättigung im Blut (SAO2) und Veränderungen des Kohlendioxidgehalts der eingeatmeten Gase (EtCO2) überall dort zur Standardausrüstung, wo Vollnarkose verabreicht wird. Es wurden Simulatoren entwickelt, die es Klinikern ermöglichten, spezifische Techniken zu entwickeln, um beispielsweise schwierige Intubationen zu handhaben und das Management kritischer Ereignisse zu üben. Programme wie das Closed Claims Project untersuchen weiterhin Anästhesie-Pannen für Lektionen, die die Anästhesiesicherheit verbessern können.

1999 veröffentlichte das Institute of Medicine To Err Is Human: Building a Safer Health System. Der Bericht weist auf die konzentrierte Aufmerksamkeit der Anästhesie-Community hin:

Patienten, die während einer Operation mit Vollnarkose verstarben, standen in den letzten Jahrzehnten im Fokus vieler Studien. Anästhesie ist ein Bereich, in dem sehr beeindruckende Verbesserungen der Sicherheit erzielt wurden. Da immer mehr Aufmerksamkeit auf das Verständnis der Faktoren gerichtet wurde, die zu Fehlern beitragen, und auf die Entwicklung sichererer Systeme, haben vermeidbare Pannen abgenommen.45–48 Studien, von denen einige in Australien, dem Vereinigten Königreich und anderen Ländern durchgeführt wurden, zeigen, dass heute liegt die Sterblichkeitsrate bei Anästhesie bei etwa einem Todesfall pro 200.000–300.000 verabreichter Anästhetika, verglichen mit zwei Todesfällen pro 10.000 Anästhetika in den frühen 1980er Jahren.49 Die Fortschritte bei der Anästhesie sind sehr beeindruckend und wurden durch eine Vielzahl von Mechanismen erreicht, darunter verbesserte Überwachungstechniken, die Entwicklung und weit verbreitete Annahme von Praxisleitlinien und anderen systematischen Ansätzen zur Reduzierung von Fehlern.50″

Heute gibt es in fast allen medizinischen Fachgebieten organisierte Bemühungen zur Verbesserung der Ergebnisse und der Sicherheit. Es gibt Bundesbehörden wie die Agentur für Forschung und Qualität im Gesundheitswesen und unabhängige Organisationen wie das National Quality Forum, die alle daran arbeiten, Medikamente sicherer und wirksamer zu machen. Aber anscheinend wird dieses tiefe Engagement für die Patientensicherheit von der CAM-Community nicht geteilt. Ich habe versucht, ähnliche Organisationen oder zumindest organisierte Bemühungen in der Naturheilkunde, Chiropraktik und Akupunktur zu finden, aber ich blieb leer. Vielleicht braucht mein Google-Fu Arbeit.

Fazit: Wissenschaft ist harte, lohnende Arbeit

Daraus ziehen wir eine Reihe wichtiger Lehren. Das Aufkommen der Ätherisierung und der Beginn der Anästhesie verwandelten die Chirurgie von einem Wettlauf gegen die Zeit für den Chirurgen und einer grausamen und blutrünstigen Übung, um unvorstellbare Schmerzen zu überleben, zu einem weitgehend schmerzlosen Verfahren, das dem Chirurgen viel Zeit zum Erkunden, Sezieren, und beheben Sie verschiedene Probleme. Aber mit dieser unglaublichen Entdeckung ging eine Reihe ganz spezifischer Risiken einher, von denen jedes sorgfältiges Studium und konzertierte Anstrengungen erforderte, um sie zu mindern. Eine einzelne Entdeckung kann große Auswirkungen haben, aber im Zuge dieser Entdeckung entstehen neue Fragen, und bei der Erforschung dieser Fragen werden neue Erkenntnisse gewonnen und neue Entdeckungen gemacht. So funktioniert Wissenschaft.

Ein weit verbreiteter Refrain von Quacksalbern und ihren Ermöglichern beschuldigt die Wissenschaft, „nicht alles zu wissen“. Und das tut sie nicht. Wissenschaft ist kein Ziel, sondern ein Prozess. Wissenschaftler machen keine Entdeckung, erklären den Sieg und gehen nach Hause. Jeder Einblick fügt ein oder zwei Pixel zu einem sehr großen und komplexen Bild hinzu. Jeder schlägt neue Fragen und neue Wege der Erforschung vor. Aber dass „Wissenschaft nicht alles weiß“ ist nicht dasselbe wie Wissenschaft, die nichts weiß. Die Wissenschaft weiß weit mehr als jedes andere physikalische Erkenntnissystem jemals entwickelt hat. Insbesondere die medizinische Wissenschaft lernt in einem bestimmten Monat mehr als all die verschiedenen medizinischen Quacksalbereien seit Beginn der aufgezeichneten Geschichte zusammen.

Wir können auch die Lehre ziehen, dass Wissenschaft viel mehr ist als gelegentliche Geniestreiche. Viele in der Quacksalber-Gemeinde bezeichnen sich selbst oder ihre Gurus als einsame Einzelgänger mit weltbewegenden Entdeckungen, die engstirnige Wissenschaftler verwirren. Sie sind es nie. Ernst T. Krebs, ein serieller Versager in allen akademischen Dingen, galt als Einzelgänger-Genie für die „Entdeckung“ von Laetrile, das einst als Heilmittel gegen Krebs vorgeschlagen wurde. Es war nicht. Stanislaw Burzynski wurde vom Filmemacher Eric Merola und einer Legion hoffnungsvoller Krebskranker für seine „revolutionäre“ Anti-Neoplaston-Therapie zur Heilung von Krebs als Einzelgänger-Genie verherrlicht.